Uitschrijven toestemmingsverklaring

Gaat u verhuizen of heeft u een andere huisarts? Onderstaand formulier kunt u gebruiken om u te laten uitschrijven.

U kunt het formulier printen, invullen en na ondertekenen bij de assistente afgeven of opsturen naar de praktijk. 

Hierbij geef ik toestemming om mijn medische  gegevens op te sturen naar mijn nieuwe huisarts:

De gegevens van mijn nieuwe huisarts zijn:

Naam huisarts:

Naam praktijk:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

 

Uw eigen gegevens:

Naam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

Geboortedatum:

BSN:

 

Eventuele kinderen die uitgeschreven moeten worden:

  1. Naam en geboortedatum:
  2. Naam en geboortedatum:
  3. Naam en geboortedatum:
  4. Naam en geboortedatum:

 Per persoon vanaf 16 jaar dient er een formulier ingevuld en ondertekend te worden.

 Datum:                                                                                                              Handtekening: