inschrijfformulier

 

Inschrijfformulier

Huisartsenpraktijk Statenlaan

Statenlaan 2A

9301 RL Roden

Tel: 050-5019620

Fax: 050-5013039

 

INSCHRIJVEN IN ONZE PRAKTIJK KAN ALLEEN NA TELEFONISCH OVERLEG MET DE ASSISTENTE. Tot 16 jaar mogen de ouders dit regelen, vanaf 16 jaar moet de inschrijving persoonlijk geregeld worden. Graag voor ieder gezinslid een apart formulier invullen.

 

De huisartsenpraktijk Statenlaan is open voor nieuwe patiënten. Het inschrijfgebied betreft de dorpen Roden/ Nieuw-Roden en de omliggende dorpen en buurtschappen die binnen 15 autominuten bereikbaar zijn vanaf de praktijk. Nieuwe patiënten uit Leek, Peize en Zevenhuizen worden verwezen naar huisartsenpraktijken in de betreffende woonplaats. Zij kunnen niet in onze praktijk worden ingeschreven.

 

 Verklaring van inschrijven bij huisarts

 

Achternaam: ……………………………………………………………………………………………

 

Meisjesnaam:  ……………………………………………………………………………………………

 

Voorletters: ……………………………………………………………………………………………

 

Voornamen: ……………………………………………………………………………………………

 

Geboortedatum: ……………………………………………………………………………………………

 

Geboorteplaats: ……………………………………………………………………………………………

 

Geslacht:  man/ vrouw*

 

Straat en huisnummer: ……………………………………………………………………………………………

 

Postcode en Woonplaats : ……………………………………………………………………………………………

 

Telefoonnummer vast: ……………………………………………………………………………………………

 

Telefoonnummer mobiel: ……………………………………………………………………………………………

 

Burgerlijke staat: gehuwd/ samenwonend/ alleenstaand*

 

E-mail:  ……………………………………………………………………………………………

 

Beroep: ……………………………………………………………………………………………

 

BSN nummer: ……………………………………………………………………………………………

 

Zorgverzekeraar: ……………………………………………………………………………………………

 

Verzekerdennummer: ……………………………………………………………………………………………

 

Vorige huisarts: ……………………………………………………………………………………………

 

Adres vorige  huisarts: ……………………………………………………………………………………………

 

Nieuwe apotheek: ……………………………………………………………………………………………

 

Overige opmerkingen:

 

 

 

Verklaart hierbij dat hij/zij heden staat ingeschreven bij Huisartsenpraktijk Statenlaan

 

Datum: ……………………………………………………………………………………………

 

 

 

Handtekening:

 

 

 

 

 

Bovengenoemde patiënt verzoekt hierbij :

 

Vorige huisarts: ……………………………………………………………………………………………

 

Adres en woonplaats: ……………………………………………………………………………………………

 

Telefoonnummer vorige huisarts: ……………………………………………………………………………………………

 

Fax nummer vorige huisarts: ……………………………………………………………………………………………

 

Het medische dossier over te dragen aan de hierboven genoemde huisartsenpraktijk.

 


Datum:

 

Handtekening:

 

 

 

*doorhalen wat niet van toepassing is